ＮＰＯ法人サウスユーべFC入会申込書

●シニア　　　　　●レディース

【生年月日】19 　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日　　　　　　　　　　　　　歳

【サッカー歴】ある　（　　　　　　　　）年 　　　・　　　　　ない

【血液型】（　　　　　　　　　）型

【住所】〒

【連絡先】携帯　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　（携帯メールアドレス）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ※連絡のつきやすい番号をお書きください。

平成　　　年　　　月　　　日

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

※尚、入会時に、年会費2,000円＋一カ月分の月会費2,000円の他、成人スポーツ障害保険料1,500円を 　徴収させていただきます。